Obesidad y diabetes mellitus tipo 2 (DM2) son dos pandemias paralelas que, por la cantidad de individuos que las padecen y los costos que representan, amenazan los sistemas de salud a nivel mundial.
Íntimamente relacionadas, el exceso de grasa corporal es la razón principal por la cual un individuo se convierte en diabético. Más de 95% de los pacientes con este tipo de diabetes son obesos. De hecho, la DM2 sigue a la obesidad como la sombra al cuerpo. De ahí el término “diabesidad”, manejado en actualmente en medicina.
La DM2 es una enfermedad metabólica crónica caracterizada por la resistencia a la insulina (incapacidad del organismo para utilizar eficazmente la insulina) e insuficiente producción de ella por parte del páncreas, lo que resulta en niveles elevados de glucosa en sangre (hiperglucemia). Esta patología aumenta los riesgos de serias complicaciones que perjudican la calidad y disminuye la expectativa de vida de las personas. Afecta a millones de individuos en el mundo. En el Uruguay se estima que aproximadamente el 8 % de los adultos la padece.
Varios estudios han demostrado los beneficios de un control estricto de la glicemia en la disminución de las complicaciones y la mortalidad vinculada a la DM2.
Conceptualmente, el diagnóstico de “diabesidad” nos plantea un objetivo claro: para tratarla es necesario combatir la obesidad.
Hasta ahora, su tratamiento se ha basado en modificaciones del estilo de vida (dieta, ejercicio), asociado al uso de fármacos antihiperglucemiantes orales o insulina.
A pesar los esfuerzos del paciente, de su médico y la eficiencia de nuevos medicamentos para el control de la enfermedad, un número importante de pacientes diabéticos no logra alcanzar la meta. Con los tratamientos convencionales tenemos una alta tasa de fracasos, o de éxitos transitorios, en el control de la obesidad y la diabetes.
Cirugía bariátrica
La experiencia acumulada en el tratamiento quirúrgico de la obesidad severa (cirugía bariátrica) ha mostrado que la DM2 puede ser controlada y eventualmente “curada” mediante cirugía. La Cirugía Metabólica se refiere al tratamiento quirúrgico de la DM2 y representa una nueva opción de tratamiento para esta enfermedad.
Inicialmente, sólo se realizaba cirugía en casos de obesidad importante (Índice de Masa corporal o IMC mayor de 35). Hoy sabemos que su aplicación funciona también en pacientes que sufren DM2 mal controlada, con sobrepeso (IMC entre 25-30) o incluso con peso normal.
El objetivo de este tipo de cirugía no es sólo bajar kilos, sino mejorar el estado de salud general, controlar la DM2, la resistencia a la insulina, hipertensión arterial y los altos índices de colesterol.
La mayoría de los pacientes diabéticos (casi un 70%) obesos y no obesos, en los que se realiza a esta cirugía, presentan una remisión completa de la diabetes, y pueden disminuir o incluso suspender el uso de medicamentos, incluida la insulina en forma definitiva.
De este modo, se logra minimizar el riesgo de desarrollo de complicaciones posteriores, tanto microvasculares (retinopatía, nefropatía) como macrovasculares (infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares), comunes en los diabéticos.
Si bien son varios los procedimientos quirúrgicos que se emplean con fines metabólicos, especialmente para mejorar la DM2, el más frecuentemente utilizado y referencia en cirugía metabólica es el procedimiento llamado bypass gástrico en Y de Roux. Otras intervenciones son el bypass duodeno-yeyunal y la gastrectomía vertical en manga (manga gástrica), todos realizados por laparoscopía.
Los mecanismos responsables de los beneficios observados en el control metabólico de los diabéticos, posterior a la cirugía son múltiples. Algunos están vinculados al descenso de peso, sin embargo la mejoría es notoria en forma inmediata después de la cirugía (aún antes de un descenso de peso significativo) y están relacionadas a factores independientes del peso.
Este tipo de técnicas quirúrgicas parece promover la mejoría de un eje hormonal entero–insular (que vincula el intestino con el páncreas) que promueve la liberación de ciertas hormonas denominadas incretinas, en particular una de ellas llamada GLP-1, que actúan sobre el páncreas aumentando tanto la producción de insulina por parte de las células beta como la sensibilidad a la insulina a nivel periférico. Se invocan además otros mecanismos aun no totalmente conocidos, como modificaciones en la flora intestinal (microbiota intestinal) y en el metabolismo de los ácidos biliares, todo lo cual lleva a que la diabetes mejore o eventualmente remita.
Teniendo en cuenta los datos publicados hasta el momento, así como nuestra experiencia, creemos que la cirugía metabólica constituye una opción terapéutica válida, segura y eficaz en los pacientes diabéticos tipo 2.
Dr. Ernesto Irrazábal-Endocrinólogo