La Diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es un complejo desorden metabólico ampliamente difundido entre la población adulta. Su prevalencia está aumentando rápidamente en el mundo desarrollado, seguramente vinculado a la mayor esperanza de vida de la población, al creciente sedentarismo y, muy especialmente, al aumento de la prevalencia de obesidad.
El mal control de la Diabetes aumenta a largo plazo la posibilidad de complicaciones, sobre todo las vasculares, que impactan negativamente en la calidad y expectativa de vida de estos pacientes, significan también elevados costos para la salud y la economía de los países.
Cuando hablamos de la patología cardiovascular que afecta a los pacientes con Diabetes mellitus nos referimos a;
1.- la enfermedad macrovascular o enfermedad de grandes vasos (cardiopatía isquémica, accidente cerebro vascular y la arteriopatía periférica) y
2.- la enfermedad microvascular, patología que afecta pequeños vasos, arteriolas y capilares (nefropatía, retinopatía y miocardiopatía)
La enfermedad macrovascular es la principal causa de muerte en los pacientes diabéticos, representa casi el 80 % de causas de muerte en estos pacientes. En particular, el riesgo de mortalidad por enfermedad coronaria aumenta de 2 a 4 veces en individuos con DM 2 comparada con las personas no diabéticas. Este exceso de mortalidad es más elevado en mujeres diabéticas (4-5 veces) que en varones con esta patología (2-3 veces).
Un hecho bien conocido por los cardiólogos es que los pacientes con DM 2, que no han sufrido un infarto tienen un riesgo similar de tener un episodio coronario (riesgo equivalente) a aquellos individuos no diabéticos que ya han sufrido un infarto. Esto condiciona una postura terapéutica más exigente ya que el pronóstico de los pacientes coronarios es mucho peor cuando son diabéticos que en los normoglicémicos.
La microangiopatía es causa principal de lesiones incapacitantes en la Diabetes avanzada. Se encuentra entre las principales causas de ceguera, de neuropatía y de enfermedad renal terminal, que puede requerir tratamiento de sustitución de la función, diálisis, o transplante renal.
La duración de la Diabetes y el grado de control glicémico son los factores que más impacto tienen en el desarrollo tanto de la macro como de la microangiopatía; también contribuyen y deben incluirse el adecuado manejo de otras condiciones que frecuentemente están presentes en los pacientes con DM 2 y obesidad, como la hipertensión arterial y la dislipidemia que mal controladas aceleran la aparición y desarrollo de este proceso patológico.
La Diabetes mellitus tipo 2 acelera pues la historia natural de la aterosclerosis y de la enfermedad microvascular, por lo que requiere un manejo precoz y agresivo para reducir los eventos cardiovasculares (macro y microvasculares) y mejorar el pronóstico en estos pacientes. Por tanto, uno de los principales objetivos del tratamiento de la Diabetes es mitigar el riesgo de estas secuelas a largo plazo.
La cirugía metabólica (CM) es eficaz para disminuir el riesgo de complicaciones vasculares en pacientes con DM 2. Los profundos efectos de la cirugía bariátrica y/o metabólica sobre el control glucémico están bien establecidos en múltiples estudios, incluidos varios ensayos aleatorizados que han comparado la cirugía con el tratamiento médico intensivo y el estilo de vida de la DM2. Este tipo de cirugía en el paciente con Diabetes tipo 2 ha demostrado ser capaz de producir la remisión de la enfermedad en alrededor del 70 % de los pacientes, porcentajes muy superiores a los del tratamiento farmacológico y de la modificación de los estilos de vida (MEV) y además mantenidos en el tiempo.
Esta cirugía está indicada para aquellos pacientes con Diabetes mellitus tipo 2, que a pesar del tratamiento médico no consiguen un control adecuado de la enfermedad. Si además, el paciente candidato a cirugía metabólica, presenta otras alteraciones como valores de colesterol, triglicéridos o tensión arterial elevada, éstos se verán mejorados notablemente con la cirugía. Lo más importante es que las mejoras en el control glucémico y otras alteraciones metabólicas conseguidas luego de la cirugía reducen la incidencia de complicaciones mayores, como eventos tanto macro como microvasculares.
En pacientes con DM2 que fueron tratados por cirugía metabólica, el riesgo de enfermedad vascular se reduce por cada año que están en remisión, incluso si el paciente finalmente recae de nuevo a DM2, esta disminución del riesgo se mantiene, lo que evidencia el llamado efecto legado.
Creciente conjunto de pruebas demuestran la superioridad de la cirugía sobre el tratamiento no quirúrgico. Esta superioridad queda evidenciada no solo en que puede lograr la remisión de la Diabetes, sino también en una reducción significativa en el riesgo de complicaciones tanto las microvasculares, las macrovasculares como el riesgo de mortalidad de pacientes diabéticos tipo 2 que llevaron adelante esta cirugía.
Analicemos, brevemente alguno de esos estudios;
1.- En primer lugar merece destacarse el ya clásico estudio Swedish Obese Subjects (SOS). Este estudio evaluó los resultados de la cirugía bariátrica a largo plazo, sus resultados evidencian que la CB es capaz de mejorar los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y los resultados cardiometabólicos. En él se comparó más de 2000 pacientes operados frente a controles en tratamiento habitual y demostró como la incidencia de enfermedad tanto macro como microvascular a los 15 años fue elocuentemente más baja en el grupo de la CM que en grupo control.
2.- Otra investigación realizada entre los años 2005 y 2011 en cuatro centros de salud de la Red de Investigación de Sistemas de Atención Médica: Kaiser Permanente en Washington, el norte de California y el sur de California y el Health Partners Institute en Minnesota. Los autores analizaron a 4.024 individuos entre 19-79 años con DM2 y obesidad que fueron sometidos a CM. Estos pacientes fueron comparados con 11.059 individuos de iguales características de edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), duración de la DM2, tratamiento y nivel de HbA1, pero que no fueron sometidos a la CM.
El porcentaje de intervenciones en el grupo de CM fue de 76 % bypass gástrico, 17 % en gastrectomía en manga y 7 % banda gástrica ajustable.
A los 5 años de seguimiento las personas que se sometieron a cirugía metabólica tenían un 40 por ciento menos de probabilidades de sufrir un ataque cardíaco o un derrame cerebral que aquellas que tenían la atención médica habitual para su Diabetes. Durante el mismo período, aquellos que fueron operados también tenían un tercio menos de probabilidades de desarrollar una enfermedad cardíaca y dos tercios menos de probabilidades de morir por cualquier causa. En el marco de este estudio la CM estuvo asociada también con una reducción significativa de la incidencia de enfermedad microvascular, concluyendo que en pacientes obesos con DM2 la CM a los 5 años de seguimiento se asoció con aproximadamente el 50% de reducción en la incidencia de enfermedad microvascular, tanto neuropatía, nefropatía o retinopatía, comparada con el tratamiento convencional.
Los efectos metabólicos benéficos de la cirugía están parcialmente mediados por la pérdida de peso y restricción de energía, pero también hay mecanismos independientes de pérdida de peso.
Estudios más recientes han demostrado que los cambios anatómicos asociados a los diferentes procedimientos quirúrgicos inducen cambios fisiológicos que serían en gran parte responsables del eficaz control de la Diabetes y del exceso de peso corporal. Estos mecanismos incluyen modificaciones en la secreción de hormonas gastrointestinales (incretinas), en el metabolismo de ácidos biliares y en la microbiota intestinal entre otros. Estos cambios entero-hormonales serían especialmente importantes en el control de alteraciones metabólicas secundarias a la obesidad, mejorando mecanismos reguladores de la homeostasis glucídica.
Conclusiones.
La seguridad de las intervenciones quirúrgicas metabólicas ha mejorado durante las últimas 2 décadas. No solo logra remisión en un alto porcentaje de los pacientes, reduce en forma significativa la morbilidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas. La cirugía metabólica es un tratamiento antidiabético eficaz.
Autor:
Dr. Ernesto Irrazabal
