Lic. Nut. María Lucía Pérez Castells y Lic. Nut. Claudia Fraga Langortes Licenciada en Nutrición
A menudo, nos encontramos en la primera consulta con la urgencia que tiene el paciente de ser intervenido lo antes posible. Esta situación, generalmente obedece al comportamiento de la persona con obesidad en búsqueda de soluciones rápidas que mágicamente logren lo que no fue posible con otros tratamientos. Se asesora e informa con el equipo de profesionales respecto a la cirugía para definitivamente tomar la decisión de operarse, pero mantiene la necesidad de que la misma sea en forma pronta.
Frente a ello, es importante enfatizar que se requiere de una evaluación previa. La evaluación la realiza el equipo interdisciplinario conformado por cirujano bariátrico, médico endocrinólogo, profesionales del área de la nutrición, de la salud mental y del área de la actividad física; siendo un equipo especializado con experiencia en el tema.
El mismo interviene en diferentes etapas: en la evaluación, en la preparación y en el seguimiento del postoperatorio a corto, mediano y largo plazo.
Esta preparación y acompañamiento por parte del equipo interdisciplinario, es de fundamental importancia para alcanzar las metas propuestas y mantenerlas en el tiempo.
¿Cuáles son los beneficios de la preparación pre quirúrgica?
Se prepara a la persona para que se encuentre en condiciones óptimas al momento de la cirugía. Ello permite minimizar los riesgos de la intervención y genera un vínculo cercano con el equipo desde la confianza y seguridad, despejando dudas, apoyándolo en el descenso de peso previo, corrigiendo las comorbilidades asociadas, además de educar en cómo será la alimentación luego de la cirugía. Este proceso preoperatorio, es una oportunidad valiosa para trabajar en los nuevos hábitos alimentarios a adquirir como tamaño de las porciones, tiempo entre cada ingesta, características en el consumo de líquidos, entre otros. “Poco, a menudo y despacio”, es nuestro lema y lo más difícil de internalizar. Por otro lado, y no menos importante, nos permite monitorear el grado de compromiso que el paciente muestra en seguir las indicaciones tanto médicas como nutricionales.
Una vez que me han operado ¿cómo me alimentaré? ¿tomaré sopa para siempre?
En el posoperatorio, habiendo asegurado la tolerancia a la vía oral, el principal objetivo desde el punto de vista nutricional es alcanzar un adecuado aporte energético y de nutrientes (fundamentalmente proteínas), para lograr la recuperación posquirúrgica, y preservar la masa muscular durante la pérdida de peso. El paciente debe entrenarse para conocer su saciedad, respetarla y ser consciente de ella evitando forzarla. Un aspecto importante es disipar los temores a la hora de comenzar con la realimentación. Para ello, al tener la capacidad gástrica restringida, la consistencia de las preparaciones se va modificando en forma gradual en distintas etapas con el objetivo de evitar la presencia de náuseas y regurgitación. El momento de pasar de una etapa a la siguiente varía dependiendo de la tolerancia de cada paciente.
Estas etapas son las siguientes:
Posoperatorio inmediato: durante las primeras 24 horas, comienza a probarse tolerancia a la vía oral con una dieta líquida clara, sin azúcares, en volúmenes pequeños. Es importante mantener la hidratación con la ingesta de al menos 1.500 mL/d desde el primer día con pequeños sorbos. Esta dieta líquida se sostiene durante los días de internación. Se insiste en que el paciente se hidrate lentamente para darle la seguridad de que lo podrá hacer.
Dieta líquida hiperproteica: al alta, se indican lácteos descremados, caldos de fruta y verdura colados como medio para incluir suplementos proteicos, de carbohidratos y aceite. En esta etapa el objetivo es cubrir un aporte adecuado de proteínas en volúmenes de 100 cc en 1 hora. Se mantiene la indicación de beber agua sin gas a pequeños sorbos durante todo el día. Después de unos días se van agregando progresivamente alimentos, cambiando la concentración de los preparados. El equipo mantiene contacto cercano con el paciente ya que requiere acompañamiento en forma constante y respuestas oportunas cuando por ejemplo, hay que realizar alguna modificación en los preparados indicados.
Transición de dieta líquida a blanda: agregado gradual de alimentos en preparaciones de consistencia blanda y aporte adecuado de proteínas de muy fácil digestión probando tolerancia. El volumen de líquidos va progresando lentamente. Cuando está realizando las diferentes comidas, se hace énfasis en priorizar la ingesta de proteínas. Control semanal con el equipo.
Dieta blanda: se incorpora queso fresco magro, carnes blancas procesadas en preparaciones tipo papilla o puré, o revueltos mezcladas con las verduras indicadas y con agregado de aceite. Se indica masticar hasta lograr consistencia de puré, antes de tragarlos. Se mantiene el objetivo de cubrir la ingesta de proteínas recomendada. Se manejan recetas diferentes para que el plan de menú blando sea variado.
Transición a consistencia normal: se agregan harina de maíz, pastas secas y arroz en cantidades pequeñas. Gradualmente, según tolerancia se indica carne vacuna magra y de cerdo en principio picadas. La incorporación de frutas y verduras crudas, sin cáscara ni semillas, se hace una vez avanzadas las indicaciones anteriores. Plan de consistencia normal: a partir de los 2 a 3 meses, dependiendo este tiempo en cada paciente, se comienza con un plan de alimentación hipocalórico con adecuado aporte proteico, de consistencia sólida, basado en las necesidades individuales de cada persona. Recomendamos realizar 6 ingestas al día, con una duración de 30 minutos, jerarquizar el consumo de alimentos proteicos, evitar el picoteo, evitar azúcares refinados y alimentos de alta densidad calórica; cuidar el tipo de grasa: baja en grasas saturadas con un adecuado aporte de grasas mono y poliinsaturadas. Utilizar vajilla pequeña para ayudar al control de porciones y no tomar líquido durante las comidas. Desde el inicio de la realimentación se indica suplemento multivitamínico y mineral.
¿Es difícil mantener el peso alcanzado? El mantenimiento del peso a largo plazo en cirugía bariátrica se inicia informando y educando al paciente desde la etapa de preparación pre quirúrgica. La cirugía bariátrica no es mágica, es una herramienta que debe ser cuidada.
Mantenimiento del peso: Si bien a corto plazo se logran muy buenos resultados, el mantenimiento del nuevo peso es un desafío que los pacientes y el equipo interdisciplinario debemos enfrentar. Sabemos que la obesidad es una enfermedad crónica y, que a pesar de contar con esta modificación del tubo digestivo, los cambios en el estilo de vida que incluyen hábitos alimentarios saludables y ejercicio físico deben mantenerse para que se puedan sostener los resultados a largo plazo. Varios autores citan que el aumento paulatino de peso ocurre generalmente entre los 2 a 3 años posteriores a la cirugía. Algunos factores de la técnica quirúrgica pueden explicar en parte la reganancia, pero hay evidencia científica de que son esencialmente los aspectos conductuales y psicológicos los que más pesan. Este es el motivo por el cual es fundamental mantener contacto cercano con el equipo.
¿Cuáles son las causas más importantes que producen reganancia de peso? Aumento progresivo de la ingesta: si bien al principio sólo es posible ingerir pocas calorías, a medida que pasa el tiempo, se comienza a aumentar la cantidad de alimentos en cada tiempo de comida. Esto algunas veces es motivo de preocupación y otras veces es subestimado por el paciente.
Consumo frecuente de carbohidratos: bebidas con azúcar, golosinas, chocolates, cremas, helados, arroz, pastas, polenta, puré de papas, panes, galletas dulces y saladas, cereales de desayuno con azúcar, alfajores, plantillas, bizcochuelos, entre otros. Estos alimentos, aumentan la secreción de insulina e impiden que se quemen las grasas. En general sustituyen a las frutas y verduras.
Desorden en los horarios de las comidas: picotear todo el día pequeñas cantidades de los alimentos antes mencionados.
Comer por impulso perdiendo el control de lo que se ingiere: implica un riesgo de volver a los viejos hábitos, aun sabiendo que lo elegido produce malestar. Se ha estudiado que la pérdida de control en cantidad y calidad aumenta 5 veces el riesgo de ganar peso al igual que la no asistencia a los controles.
Falta de actividad física adecuada: el ejercicio, que al principio se enfrenta con entusiasmo, con el correr del tiempo se va dejando de lado. Falta de tiempo, rutina del trabajo y creerse “curado” olvidando que se puede volver a recuperar peso, son factores que inciden.
No asistir a los controles con el equipo: algunos pacientes no mantienen el hábito de concurrir a los controles en el postoperatorio alejado. Puede estar asociado a que tienen temor de evidenciar que no están siguiendo las indicaciones del equipo. En los controles, se monitorea la cantidad de calorías diarias consumidas, la calidad de los alimentos, la toma de líquidos y del suplemento multivitamínico y mineral; además de la realización del ejercicio indicado. Todos los controles son fundamentales para identificar lo que no se está haciendo bien y poderlo corregir. Se realiza también control médico y psicológico.
El éxito en la pérdida de peso y el mantenimiento del mismo en los pacientes bariátricos, requiere un compromiso a largo plazo que asegure la modificación en el estilo de vida. Ello comprende la articulación sostenida de distintos aspectos como lo son la alimentación, el ejercicio y cambios internos que se traducen en el cuidado de uno mismo: me ocupo de mí y priorizo responsablemente mi propio proceso transitado.
ASPECTOS EMOCIONALES DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA. Cuando el exceso de grasa corporal comienza a ser muy significativo la vida cotidiana se puede volver difícil y perturbadora. Algunas de las comorbilidades que se asocian a la obesidad son la pérdida de la movilidad y del buen ánimo. Lic. Psic. Eva Makukina
Es parte de la historia personal de quienes tienen este padecimiento que los múltiples intentos de adelgazamiento con logros parciales no son sostenibles a largo plazo. Lo que lleva a una acumulación de frustraciones que crecen a la par del peso corporal y pesan en el corazón.
Hay un sufrimiento psíquico que se expresa en la pérdida de autoestima, vergüenza, culpa e imagen corporal inadecuada que generan trastornos afectivos como ansiedad y depresión.
Otro de los costos de la obesidad es la discriminación social que produce en la persona un aislamiento empobreciendo sus relaciones interpersonales.
Consideramos que es una enfermedad psicosomática. Nos referimos a que hay efectos psicológicos en el funcionamiento somático que están sustentados por diversos estudios, teorías y práctica clínica que lo explican, aportados por la Psiconeuroinmunoendocrinología (PNIE). De allí que la orientación de la medicina actual pretende incluir en cada acto médico el punto de vista psicológico con respecto al paciente y las relaciones con la familia y la sociedad.
Pensemos, por ejemplo, en la ingestión exagerada de alimentos, una de las principales causas de la obesidad mórbida, que ocurre como consecuencia de factores psicológicos acompañados por mecanismos genéticos y regulaciones bioquímicas. No estamos hablando solamente del hambre, sino de “las ganas de comer”. Estas pueden ser despertadas por pensamientos, afectos, emociones, percepciones, situaciones ambientales y vinculares. Se ha observado clínicamente que el acto de comer es frecuentemente usado para reducir la angustia y la ansiedad.
Debemos tener en cuenta la simbología de los alimentos en estas construcciones psíquicas, donde desde el inicio de la vida y en el transcurso de la misma, se le otorga un lugar de expresión de “afecto”, “amistad” y de acontecimiento social. Ello complica la posibilidad de desligar estos contenidos y cambiar hábitos alimentarios para poder bajar de peso. Es parte de las variables que intervienen en el alto índice de fracasos a largo plazo de los tratamientos convencionales.
La alternativa de la cirugía bariátrica posibilita una solución más eficaz si se lleva adelante como parte de un proceso quirúrgico que tiene que estar integrado por un equipo interdisciplinario que atienda al paciente en forma integral. Se le debe brindar una exhaustiva evaluación médica, nutricional y psíquica para establecer la posibilidad y oportunidad quirúrgica.
En cuanto al rol del psicólogo en el equipo está enmarcado dentro de la Psicología Médica en la especificidad de la Psicoprofilaxis Quirúrgica. Está dividido en tres etapas: la pre quirúrgica, la internación y el seguimiento post operatorio. Antes de la cirugía se realiza, en primera instancia, una evaluación psíquica donde se descartan variables que puedan contraindicarla, y se hace un psicodiagnóstico que permita establecer un plan de preparación para la misma, que es la segunda etapa.
En esta segunda fase de la psicoprofilaxis se plantean objetivos de intervención limitada dirigidos a los puntos más importantes de la diversidad personal en un lapso acotado. Siempre se trabajan los cambios de hábitos y conductas alimentarias y de estilo de vida, así como el alivio del sufrimiento psíquico del paciente.
Se parte del concepto que el comer en exceso y el sedentarismo son hábitos aprendidos, por lo que se entrena un reaprendizaje en estas áreas. Este proceso es realizado en una interconsulta permanente con las nutricionistas y la coaching y educadora física.
Los pensamientos irracionales muchas veces llevan a no cumplir lo que la persona se había propuesto en su cambio de hábitos. Por esto se trabaja en los monólogos internos y en las modificaciones del vínculo con el alimento. Las técnicas de control de los estímulos alimentarios y situacionales que preceden al acto de comer, entre otros, son parte de este reaprendizaje.
Una cirugía puede producir movilizaciones afectivas vinculadas a fantasías, temores y ansiedades. Ellas dependen de las características de personalidad, de las experiencias anteriores que se haya tenido en cirugías propias o de familiares cercanos, así como de relatos y creencias populares. Estas son fuentes de estrés preoperatorio. La información completa y veraz que se brinda es el puntapié inicial para una correcta valoración personal que el consultante tiene que hacer. Se realiza en cada una de las áreas que comprenden el proceso.
A nivel psíquico el trabajo de las fantasías en torno al cuerpo, la anestesia, la sensación de desamparo, el dolor, y lo que surja en cada uno, permite el procesamiento con una adaptación psicológica adecuada que muestre una visión realista de su cirugía. Con estrategias para el manejo de la ansiedad, la respiración abdominal y la abreacción de las emociones a través de la palabra, se logra ampliar los recursos psicológicos para transitar el proceso en las mejores condiciones. En la fase de la internación se da apoyo y orientación tanto al paciente como a la familia. La tarea del psicólogo es estar presente.
En cuanto al seguimiento post quirúrgico en la medida que se produce el descenso de peso hay que ir haciendo una adecuación de la imagen corporal. La mente necesita registrar apropiadamente los cambios del cuerpo y los movimientos afectivos que se producen. Hay un reforzamiento permanente de las indicaciones médicas y nutricionales, y se hace hincapié en los cambios en el estilo de vida. Se orienta en la ampliación de las fronteras internas.
Reflexionemos sobre lo significativo que suele ser el deshacerse, junto con los kilos, de “viejos problemas”. Esto significa dejar de estar “atados” a las idas y venidas de la temática alimentaria: “¡¿cómo adelgazar?!”, “¿qué, cuánto y cómo comer?”, “¿cómo enfrentar con éxito situaciones donde hay comida?”, “¡¿cómo mantenerlos logros obtenidos en adelgazamiento y salud?!”, etc. Por esta vía se obtiene una mayor posibilidad de elección de lo que se quiere hacer y cómo vivir. Hay más energía mental libre, que ya no está ligada a pensamientos relacionados a lo nombrado anteriormente, y se puede dedicar a otros aspectos personales productivos que se habían aplazado.
La idea es que el proceso quirúrgico además de lograr el objetivo de descenso de peso y prevención o mejoramiento de comorbilidades, sea una instancia de crecimiento personal, en el que el paciente elabore sus conflictos y se adapte a los cambios que van sucediendo.
Luego de la cirugía bariátrica se ha verificado un incremento de la autoestima que mejora el estado de ánimo, una mayor confianza en si mismo y el enriquecimiento de las relaciones interpersonales con una mejor disposición para vincularse a nivel social, así como la realización de proyectos postergados. En definitiva hay una mejora en la calidad de vida.
EL ÁREA DE EDUCACIÓN FÍSICA EN LA CLÍNICA DE OBESIDAD. Lic. Patricia Da Costa Tarragó
Los temores a la hora de comenzar con el ejercicio y la atención que reciben nuestros pacientes en esta área.
Desde el área de Educación Física la intervención con los pacientes está presente desde el inicio del tratamiento, generando programas individuales con una monitorización personalizada del ejercicio.
Muchos de los pacientes presentan un grado muy severo de obesidad y dicha obesidad con el paso del tiempo fue dando lugar al sedentarismo. El paciente pierde movilidad articular, pierde fuerza muscular y toda su condición física está afectada negativamente; está muy temeroso de moverse, se siente inseguro con su cuerpo y siente que no es capaz de realizar ninguna rutina de ejercicio físico.
El objetivo entonces es motivar y ayudar a la persona a recuperar la confianza y llevar adelante un plan de actividad física, acorde a sus capacidades y a su realidad durante todo el tratamiento; teniendo como norte la incorporación sistemática del movimiento en su vida diaria.
Es comprensible tener temores a la hora de comenzar a hacer ejercicio cuando se tiene obesidad. Algunos de los temores comunes que las personas pueden experimentar incluyen:
Miedo al juicio de los demás: Puede haber preocupación por la percepción de otras personas en el gimnasio o en entornos públicos de ejercicio. Es importante ayudar a recordar que el paciente está haciendo ejercicio por su propia salud y bienestar, y que la mayoría de las personas se centran en sus propias actividades.
Miedo a la lesión: Cuando se tiene obesidad, existe un riesgo ligeramente mayor de lesiones musculo esqueléticas. Sin embargo, al comenzar con ejercicios de bajo impacto y trabajar con un profesional capacitado, se pueden minimizar los riesgos. Además, el fortalecimiento gradual de los músculos y la mejora de la flexibilidad van a ayudar a prevenir lesiones a largo plazo.
Miedo a la falta de capacidad física: Puede ser desalentador sentir que no se puede hacer ejercicio al mismo nivel que otras personas. Es importante recordar que cada persona tiene su propio punto de partida y que el progreso se logra con el tiempo. El enfoque debe estar en mejorar individualmente y no en compararse con los demás.
Miedo al agotamiento o falta de energía: El ejercicio puede resultar agotador al principio, especialmente si se ha llevado una vida sedentaria. Sin embargo, a medida que se vuelva más activo, la resistencia y energía general mejorarán. Es normal sentirse cansado al principio, pero con el tiempo se experimentarán mejoras en la condición física.
Miedo a la falta de motivación o a abandonar: La falta de motivación o el miedo a abandonar son temores comunes en cualquier programa de ejercicio. Establecer metas realistas, encontrar actividades disfrutables, buscar apoyo de amigos o familiares, y recordar los beneficios para la salud pueden ayudar a mantener la motivación a largo plazo.
En la Clínica de Obesidad partimos de la base de que todos los pacientes pueden hacer ejercicio pero necesitan ayuda para comenzar con un programa de activación física, que les permita salir del sedentarismo en forma progresiva y enfrentar sus temores con un acompañamiento cercano.
El Programa de Activación Física es el primer paso para salir del sedentarismo y lograr que el paciente en su vida diaria tome conciencia y acción para moverse más. Buscamos que la persona se empodere en la toma de decisiones que paso a paso, la acerquen al objetivo de construir para sí misma una vida sana.
Comenzamos la primera consulta con propuestas para salir del sedentarismo y aumentar la actividad física en su rutina de vida cotidiana. Luego vemos en conjunto dónde y cómo ellos pueden aumentar el movimiento para luego incorporar el ejercicio sistemático y organizado.
¿Por qué elaborar un Programa de Activación Física diaria? Porque el paciente sedentario: -No tiene hábito de moverse y un programa de activación física es el primer paso en la progresión de generar cambios sostenibles para su vida. -Necesita un mapa y una ruta a seguir desde el primer día de tratamiento. -Necesita un proceso de aprendizaje que vaya de lo sencillo a lo complejo. -Necesita empezar a activarse físicamente acorde a lo que es viable para su realidad. -Necesita irse de nuestra primera consulta sintiendo que puede, sintiendo entusiasmo y sintiendo motivación.
El diseño del programa parte de la base de ir de menos a más; de lo sencillo a lo complejo, como se explicó, comenzando con un plan de activación física para luego dar lugar a un programa de ejercicio físico. Brindamos información, acompañamiento y guía con programas de ejercicio físico para que los pacientes puedan ejercitarse de forma correcta antes y después de la cirugía, y el asesoramiento a quienes ya realizan actividad física para que su práctica cumpla con parámetros saludables.
Entre los objetivos generales destacamos:
-Desarrollar un programa individualizado de ejercicios y actividad física como estrategia importante de la preparación para la cirugía bariátrica y desarrollar un programa adecuado a cada etapa después de la cirugía, a medida que se va avanzando en la pérdida de peso.
-Lograr que el paciente integre el ejercicio diario antes de la cirugía, eso le dará un camino menos empinado para la etapa post quirúrgica.
-Generar el hábito y lograr sistematizar, y sobre todo sostener la práctica de ejercicio físico.
Buscamos estrategias motivacionales para incorporar a la cotidianeidad la actividad física y vivenciar el bienestar que produce.
Nuestro equipo trabaja integrando el Coaching y la Educación Física por lo cual nuestro acompañamiento en esta área de trabajo es muy completo. El paciente tendrá quien lo oriente, acompañe y motive a entrenar. Entre los objetivos específicos destacamos:
-Mejorar la condición física de forma general, desarrollando en forma equilibrada la fuerza muscular, la resistencia aeróbica y la flexibilidad, que son las capacidades físicas principales que nos permiten tener mejor calidad de vida y salud. Se combinarán diferentes ejercicios con el fin de tonificar, realizar movilidad articular pasando por estiramientos y relajación.
-Potenciar, recuperar y mejorar las capacidades físicas básicas y cualidades motrices fundamentales para favorecer la salud. Muchas veces de la mano de este trabajo también se recuperan otras capacidades que, debido a la obesidad y poco ejercicio se van perdiendo; como son el equilibrio, la coordinación y la agilidad.
-Se trabajará el acondicionamiento cardiovascular que incluye actividades aeróbicas, esto quiere decir que mejoraremos el funcionamiento fisiológico básico del aparato cardio respiratorio, logrando un corazón más fuerte y resistente y un aumento de la capacidad pulmonar. Para lograr esta mejora, realizaremos ejercicios donde se involucran los grandes grupos musculares, con intensidades moderadas durante periodos de tiempo prolongados.
-Tonificación de los principales grupos musculares de tren superior, inferior, abdomen y dorsales.
-Mejorar la postura trabajando regularmente la musculatura abdominal y dorsal para lograr firmeza y fuerza. Tener músculos abdominales fuertes da un mejor soporte a la columna, lo que mejora la postura. Tener una mejor postura nos ayuda a prevenir o aliviar los dolores de la espalda.
-Realizar ejercicios de flexibilidad general, dar especial importancia a la flexibilidad de piernas para mejorar la amplitud de movimiento y agilidad. No solo queremos ayudar a mejorar la condición física, sino que nuestro trabajo va más allá y utiliza la condición física como un medio para mejorar la salud, proporcionando calidad de vida y bienestar; es decir bienestar físico, psíquico y emocional, buscando un equilibrio entre cuerpo y mente.
CIRUGÍA BARIÁTRICA Y METABÓLICA EN 2023. Dr. Héctor Geninazzi
Antes de analizar la realidad de la CBYM en nuestro País, es importante analizar cuál es el contexto de la Pandemia de Obesidad a nivel Mundial y Nacional al respecto. Conocida es la alta prevalencia de la Obesidad a nivel mundial, a tal punto que se ha acuñado el término GLOBESIDAD para destacar esta verdadera Pandemia del Siglo XXI. Se estima que, de los casi 8 mil millones de habitantes del planeta, un 25% (casi 2 mil millones) padecen esta grave enfermedad; cuando paradojalmente el 10% de la población mundial padece desnutrición, la cual la OMS está empeñada en combatir.
Un total de 2.800.000 pacientes fallecen al año a causa de la Obesidad. Para ver la real dimensión de esta cifra: son 7671 pacientes por día; 320 pacientes por hora; ¡5 pacientes por minuto fallecen en el mundo a causa de enfermedades relacionadas con la obesidad! Téngase en cuenta que el COVID mató 2 millones de pacientes, y esa pandemia se terminó.
Podríamos decir sin temor a equivocarnos, que la Obesidad es la principal causa de mortalidad a nivel planetario, ya que siendo las Enfermedades Cardiovasculares la primera causa de muerte, en sus orígenes, están la Dislipemia, la Diabetes y la Hipertensión Arterial, que son las Enfermedades que se asocian invariablemente a la Obesidad Mórbida. Incluso está probado, que el paciente obeso tiene un 30% más chance de padecer Cáncer. Por lo tanto, es se considera que la Obesidad es la mayor responsable de mortalidad a nivel mundial, además de generar el mayor gasto en Salud por sus comorbilidades.
Es de destacar, además, la grave repercusión que la reciente pandemia de COVID-19, ha tenido sobre los pacientes obesos; ya que fue la causa más frecuente de ingreso a terapia intensiva, con graves dificultades para la ARM, y con una muy elevada mortalidad. En estas circunstancias, la Obesidad constituye el mayor desafío para la Salud Pública del Siglo XXI. Y si bien la OMS (Organización Mundial de la Salud) ha lanzado campañas para combatirla, intentando aplicar programas de cambios de estilos de vida, en cuanto a modificar hábitos alimentarios y sedentarios como prevención primaria; pero que, aún en caso de lograrlo, se tardaría muchos años en ver los resultados; ya que para ello se requieren cambios culturales que son muy difíciles de lograr en corto plazo.
Es entonces que la Cirugía Bariátrica se presenta como la herramienta más eficaz para tratar a los Obesos Mórbidos, logrando no sólo un descenso de peso significativo y mantenido a largo plazo; sino para prevenir, controlar y aún curar las Enfermedades asociadas: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus Tipo 2, Dislipemia, Osteoartropatías, Apnea de Sueño, Esteatosis Hepática; siendo muy útil en su prevención secundaria.
En cambio, los tratamientos convencionales o médiconutricionales, sólo logran un descenso de peso del 5 al 10%, en general insuficiente y transitorio.
Cuando señalamos la alta prevalencia de la Obesidad a nivel mundial, debemos saber que nuestro País no escapa a la misma realidad. En efecto, los datos que nos aportan la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de Enfermedades No transmisibles (ENFRENT) revelan que, 2 de cada 3 uruguayos padece Sobrepeso u Obesidad (67%), y uno cada cuatro padece Obesidad (27%). Pero lo más preocupante es que un 25% de la población infantil también padece de Sobrepeso u Obesidad, y un 10% padece algún tipo de Obesidad. Dichas encuestas son del 2006 y 2013, y muestran que las cifras vienen creciendo significativamente en los últimos 30 años; como queda demostrado al comparar los datos que aportaron los trabajos de ENSO I y ENSO II, (Encuesta Nacional de Sobrepeso y Obesidad) en la década del 90. Dichas encuestas revelan, además, que un 40% de la población padece Hipertensión Arterial, y un 10% padece Diabetes Mellitus Tipo 2. No existen datos precisos sobre qué porcentaje de nuestra población presenta una Obesidad Mórbida, es decir quienes presentan un IMC>40, o IMC>35 con comorbilidades, que serían los posibles de beneficiarios de la Cirugía Bariátrica, según los criterios de los Institutos Nacionales de Salud (NHI de USA del año 1991); pero se estima que es probable que alrededor de un 5% de la población la padezca.
La otra Pandemia importante a considerar es la de Diabetes Mellitus Tipo 2, directamente asociada a la Obesidad, por eso se habla también de DIABESIDAD. En efecto, se trata de una Pandemia en ascenso continuo, que actualmente afecta a 285 millones de la población mundial, y se espera que suba a 438 millones para el 2030; y se considera que hay unos 500 millones en riesgo potencial de padecerla. La mujer obesa tiene un 96% de chance de padecer diabetes, mientras que el hombre obeso tiene un 42% más chance de padecerla. Como ejemplo podemos decir que en Europa sólo un 15% de los diabéticos no son obesos. (lo cual significa que el 85% de los diabéticos son obesos) Hasta el momento, los tratamientos convencionales para la DMT2, cambios en el estilo de vida, en la alimentación, y la medicación tradicional de Diaformina, Hipoglucemiantes Orales, e Insulina; sólo han logrado controlar un 7% de la población diabética. En cambio, la Cirugía Bariátrica tiene sobre la Diabetes un efecto drástico e inmediato, por eso hablamos ahora de Cirugía Bariátrica y METABÓLICA. Porque son los efectos metabólicos de la Cirugía Bariátrica, que no sólo logra un descenso de peso significativo y mantenido a largo plazo, sino una mejora inmediata de las Comorbilidades; sobre todo de la DMT2, la HTA, y la Dislipemia, que acompañan habitualmente a la Obesidad Mórbida. Por esta razón, la propia ADA (American Diabetes Asociation) recomienda la Cirugía Metabólica para el tratamiento de la DMT2 refractaria al tratamiento médico, (Insulino resistente) independientemente del IMC del paciente.
Queda claro entonces que la Cirugía Bariátrica y Metabólica es de gran beneficio para los pacientes que la requieran, teniendo en cuenta que no es una Cirugía estética (más allá de que los efectos del adelgazamiento puedan provocar cambios estéticos en el paciente); sino que es una herramienta que se utiliza como prevención secundaria, para prevenir y tratar las enfermedades asociadas a la Obesidad, y que ha demostrado ser muy eficaz. Es necesario tener presente que la Obesidad es una enfermedad crónica, multifactorial, muy compleja, progresiva e irreversible, hasta que apareció la Cirugía Bariátrica. Pero si bien esta cirugía se practica en el mundo desde hace más de 70 años, el cambio radical se produjo a partir del año 1994 cuando se comenzó a operar los pacientes por Laparoscopía. Es a partir de ese momento que se produjo un desarrollo exponencial de la misma, ya que se mejoraron significativamente los resultados, y se disminuyeron sensiblemente los riesgos y las complicaciones; que hoy ponen a esta cirugía con riesgo similar a la Cirugía biliar de urgencia; y de menos riesgo aún que la Cirugía Digestiva, la Cirugía Oncológica, la Neurocirugía, la Cirugía Cardíaca, las Prótesis de cadera o de rodilla, los Trasplantes, etc.
Pero esta cirugía no puede ser aplicada en forma aislada, sino con Equipo Multidisciplinario, que atienda todos los aspectos vinculados a la Obesidad. Deberá estar integrado por Nutricionistas, Endocrinólogos y Diabetólogos, Médicos Internistas, Psicólogos y Psiquiatras, Cardiólogos y Neumólogos, Profesores de Educación Física; y por supuesto Anestesiólogos y Cirujanos especializados en Cirugía Digestiva, Laparoscópica, y en Cirugía de la Obesidad. El Equipo evalúa al paciente a su ingreso, e inicia el tratamiento médico-nutricional para mejorar comorbilidades, y así disminuir el riesgo anestésico-quirúrgico. Es el Equipo que establece el procedimiento a realizar y la oportunidad operatoria; y realiza un seguimiento muy estrecho del paciente en el postoperatorio, para asegurar el mejor resultado posible.
Por supuesto que es una cirugía compleja, que requiere alta especialización, y que no está exenta de riesgos; aunque el progreso tecnológico, y la adecuada selección y preparación de los pacientes, ha disminuido significativamente la morbilidad (3-4%), y la mortalidad (0.1%) Pero lo más importante a considerar es que los riesgos de la enfermedad son mayores que los riesgos de la cirugía a ser realizada. Siempre y cuando se trabaje en el marco del Equipo Interdisciplinario, cuya actuación es fundamental para preparar al paciente, y así disminuir esos riesgos; que le permitan afrontar la cirugía en las mejores condiciones posibles.
Con frecuencia somos consultados sobre cuál es la técnica quirúrgica más adecuada, y en realidad no existe una sola técnica que pueda ser aplicada a todos los pacientes obesos; sino que existen varias técnicas. El Equipo Quirúrgico deberá estar capacitado para realizar todas las técnicas, y así el Equipo Interdisciplinario estará en condiciones de seleccionar la más adecuada para cada paciente en particular. Para ello se deberá tener en cuenta múltiples factores que inciden en la elección: edad, sexo, IMC, comorbilidades, cirugías, previas, presencia de Hernia Hiatal con Reflujo Gastro Esofágico, etc. La elección definitiva se toma siempre de común acuerdo con el paciente, debidamente informado y asesorado.
Los procedimientos quirúrgicos podrán ser restrictivos (reducir el tamaño del estómago), o disabsortivos (nuevas conexiones del tubo digestivo para reducir la absorción de nutrientes) o mixtos; o sea una combinación de ambos que permitan un descenso de peso significativo y mantenido a largo plazo, a la vez que la corrección de las comorbilidades ya presentes; o prevenir aquellas que aunque no estén de manifiesto aún, habrán de aparecer en caso de persistir o progresar la obesidad que el paciente padece. Durante mucho tiempo la Técnica más utilizada fue el By Pass Gástrico, que constituía el Gold Standard. Pero últimamente ha sido progresivamente sustituida por la Gastrectomía Subtotal en Manga Gástrica, una técnica restrictiva pura, más sencilla, y de menor riesgo relativo; y que brinda resultados aceptables y similares a las demás técnicas. Existen otras técnicas más disabsortivas, como las Derivaciones Bilio- Pancreáticas, pero que son menos utilizadas por los riesgos de generar trastornos nutricionales indeseables, y en ocasiones difíciles de corregir; o que pueden requerir reintervenciones o Cirugía Revisional.
¿En qué consisten los procedimientos quirúrgicos habitualmente desarrollados? Básicamente en modificaciones anatómicas del Tubo Digestivo superior, lo cual se traduce en cambios funcionales, que se expresan en variaciones en las secreciones hormonales del mismo; obteniendo beneficios no sólo en el descenso de peso, sino y por sobre todo, en la corrección de las comorbilidades que acompañan a la obesidad.
En la Manga Gástrica (Gastrectomía Subtotal Vertical Tubular) por ejemplo, al reducir el tamaño del estómago en un 80%, se reduce el aporte calórico al ingerir porciones más pequeñas; pero al mismo tiempo se suprime la secreción de una hormona orexígena, como la Grhelina, con lo cual el paciente tiene menos deseo de comer, deja de lado la voracidad, y se sacia precozmente, con menor cantidad de alimento del que habitualmente ingería. En el By Pass Gástrico en cambio, además de reducir el tamaño del estómago en mayor proporción, se realiza una conexión del pequeño estómago remanente, con el Intestino Delgado, a una distancia variable para lograr menor absorción de los nutrientes, y de ese modo lograr un mayor descenso de peso. Pero a su vez, la nueva circulación de los alimentos ingeridos provoca cambios en las secreciones hormonales del duodeno, de unas hormonas que se llaman Incretinas (GIP, GLP1, GLP2, GIP, etc.), cuyo aumento provoca una mayor secreción de Insulina, con lo que mejora sensiblemente la Diabetes Mellitus Tipo 2, y disminuyen o desaparecen los requerimientos insulínicos que habitualmente recibía el paciente. Por eso esta Cirugía no se debería llamar más Bariátrica, sino METABÓLICA, porque cambia el Metabolismo del paciente a través de las respectivas modificaciones hormonales que provoca. Este es el verdadero concepto de la Cirugía Metabólica, y por eso se está aplicando a los pacientes portadores de DMT2, aún cuando no sean obesos. Existen actualmente nuevas técnicas, que tratan de lograr los mismos objetivos pero a través de modificaciones anatómicas diferentes, que lograrían a su vez cambios funcionales supuestamente más eficientes; pero son de poca aplicación todavía, frente a las técnicas mencionadas ya probadas por el paso del tiempo, y con resultados muy satisfactorios.
No es el objetivo en esta comunicación, hablar de detalles técnicos de la CBYM; sino más bien del proceso que debe seguir un paciente obeso para beneficiarse de esta Cirugía. De más está decir que toda la información que cada paciente requiere, se le suministra en una consulta presencial con el Equipo Interdisciplinario; imprescindible para una valoración clínica, conocer su perfil nutricional, sus hábitos alimentarios, su actividad física, su perfil psicológico, sus antecedentes, las enfermedades asociadas, y la evolución de su obesidad. A la vez que solicitar todos los exámenes paraclínicos necesarios para conocer cabalmente su situación actual, y poder efectuarle por parte del Equipo, una propuesta terapéutica. Con todos estos elementos en su poder, el paciente podrá tomar la que considere su mejor decisión, y comenzar el proceso de preparación de camino a la Cirugía; en un tiempo prudencial, y que es variable en función del grado de avance de su enfermedad. Lo más importante es que el paciente se sienta apoyado y contenido por todo el Equipo, que estará en todo momento a su lado, para acompañarlo durante todo el proceso.
Es necesario destacar que somos de los pocos países de América Latina, cuya población no tiene cobertura asistencial para Cirugía Bariátrica y Metabólica. Algunos cuentan con una Ley de Obesidad, otros la han incluido en las prestaciones asistenciales de los seguros médicos, públicos y privados; pero de un modo u otro, en esos países, gran parte de la población puede acceder a esta cirugía. Por supuesto que es un procedimiento de alto costo, pero no mayor que muchas de las prestaciones que hoy son cubiertas por el FNR. La Sociedad Uruguaya de Cirugía Bariátrica y Metabólica (SUCBM) ha planteado su inquietud a nivel de la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados, en la anterior y en la actual Legislatura. Hay proyectos de Ley de Obesidad, presentados por legisladores de distintas bancadas, aunque muchos de ellos entienden que no debería ser a través de un Ley que debiera resolverse, y que el MSP tiene potestades para hacerlo, incorporándolo al PIAS, o financiándolo a través del FNR. Estamos esperanzados en que, de un modo u otro, se logre resolver este grave problema de Salud Pública; porque hay una pléyade de pacientes que padecen esta grave enfermedad, y que esperan ansiosos les llegue, más temprano que tarde, una solución a su problema.
ANÁLOGOS GLP-1: ¿QUÉ SON Y CÓMO ACTÚAN EN CIRUGÍA BARIÁTRICA? Dra. Sofía Saccone.
El péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) es una hormona producida por las células L, específicamente localizadas en la porción final del intestino delgado llamada íleon y en el colon. Desempeña varios roles importantes en el organismo, especialmente en la regulación de la glucosa y el metabolismo.
Las funciones clave del GLP-1 son: -Regulación de la glucosa: después de una comida, el GLP-1 se libera en respuesta a la presencia de nutrientes en el intestino. Actúa estimulando la secreción de insulina por las células beta del páncreas, lo que ayuda a reducir los niveles de glucosa en sangre. Retardo del vaciamiento gástrico: el GLP-1 también ralentiza el vaciamiento del estómago, lo que significa que los alimentos se digieren y absorben más lentamente. Esto ayuda a controlar los niveles de glucosa en sangre, ya que los nutrientes se liberan gradualmente en el torrente sanguíneo. -Supresión del apetito: el GLP-1 actúa sobre el centro del apetito en el cerebro, lo que produce una sensación de saciedad y reduce el hambre. Esto puede ayudar a controlar el peso corporal y la ingesta de alimentos. -Protección de las células beta pancreáticas: el GLP-1 ha demostrado tener efectos protectores sobre las células beta pancreáticas, que son las responsables de producir y liberar insulina. Estos efectos pueden ayudar a preservar la función de las células beta y prevenir su deterioro en condiciones como la diabetes mellitus tipo 2 (DM2). -Mejora de la función cardiovascular: Se ha observado que el GLP-1 tiene efectos beneficiosos en el sistema cardiovascular, como la reducción de la presión arterial, la mejora de la función vascular y la disminución de la inflamación. -Mejora de función renal y el equilibrio de líquidos en el organismo. Tienen efecto diurético, promueven excreción de sodio en la orina, efectos antinflamatorios, reducción del estrés oxidativo y protección de células renales en pacientes con DM2.
En resumen, el GLP-1 actúa tanto a nivel pancreático como extra pancreático para regular la glucosa en sangre, suprimir el apetito y mejorar la función cardiovascular y renal. El descubrimiento de estos mecanismos de acción ha llevado al desarrollo de novedosos y atractivos medicamentos para que se imite la acción del GLP- 1, conocidos como agonistas del receptor de GLP-1, para el tratamiento de la diabetes tipo 2 y la obesidad.
Los agonistas del receptor de GLP-1, llamados también análogos GLP-1, son fármacos que imitan la acción del GLP-1 endógeno. Según su cinética farmacológica se dividen en de acción corta o prolongada. Los análogos GLP-1 de acción corta son exenatida (Byetta) y lixisenatida (Lyxumia, Adlyxin). Los análogos GLP-1 de acción prolongada son liraglutida (Victoza, Saxenda), exenatida una vez por semana (Bydureon), dulaglutida (Trulicity), albiglutida (Eperzan, Tanzeum), semaglutida (Ozempic), tirzepatide (Mounjaro) y semaglutida oral (Rybelsus). Estos medicamentos se administran por vía subcutánea, inyecciones diarias, semanales o mensuales (depende del tiempo de acción/vida media) y recientemente también de administración por vía oral. La elección de la formulación depende de las preferencias del paciente, la frecuencia de administración deseada y la disponibilidad del medio.
Uno de los beneficios comprobados más destacados de los análogos del GLP-1 es el impacto positivo en la salud cardiovascular. Estudios clínicos han demostrado que estos fármacos reducen el riesgo de eventos cardiovasculares adversos en pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular establecida (estudios LEADER, SUSTAIN-6 y EXSCEL). Además, también se ha observado una mejora en los marcadores de daño renal y disminución de la progresión de la enfermedad renal en pacientes con enfermedad renal crónica (estudio LEADER y estudio CARMELINA).
En cuanto a la pérdida de peso, los análogos del GLP-1 han mostrado ser efectivos en pacientes con sobrepeso u obesidad. Estos fármacos actúan disminuyendo el apetito, promoviendo la saciedad y reduciendo la ingesta calórica. Además, también se ha observado una disminución de la grasa visceral y una mejora en los factores de riesgo metabólico asociados con la obesidad. En el estudio SCALE, se observó una pérdida de peso promedio de alrededor del 5% al 10% en comparación con el grupo que recibió placebo. Sin embargo, es importante tener en cuenta que estos son promedios y algunos pacientes pueden experimentar una mayor pérdida de peso, mientras que otros pueden perder menos peso; lo que depende de varios factores, incluyendo el peso inicial, la adherencia al tratamiento, el estilo de vida, la dieta y el ejercicio.
Los efectos adversos más comunes de estos fármacos son náuseas, vómitos y diarrea, suelen ser transitorios y de intensidad leve a moderada. También se han descrito pancreatitis aguda, así como enfermedades biliares y de la vesícula biliar, como la colecistitis. Aunque raras, también se han descrito reacciones anafilácticas y de angioedema. En cuanto a la posible asociación cáncer de páncreas o medular de tiroides es importante señalar que la evidencia actual no respalda una asociación causal, pero se recomienda monitorear de cerca a los pacientes y estar atentos a cualquier signo o síntoma de preocupación. Es muy importante el asesoramiento medico con endocrinólogo o especialista en obesidad para evaluar a los pacientes antes de iniciar y durante el seguimiento de estos fármacos.
Si bien hoy día hay artículos publicados que equiparan algún análogo GLP-1 con la Cirugía Bariátrica, esta última estrategia se sigue considerando la terapia más efectiva para combatir el sobrepeso y la obesidad.
Los análogos GLP-1 se han investigado y utilizado durante la etapa de preparación preoperatoria con el objetivo de contribuir al descenso de peso, mejorar las comorbilidades asociadas y disminuir los riesgos quirúrgicos. Además de sus efectos en la pérdida de peso, estos análogos también han demostrado beneficios en la reducción de la hepatomegalia esteatósica, una condición caracterizada por la acumulación de grasa en el hígado. Esta reducción de la hepatomegalia esteatósica puede facilitar el procedimiento quirúrgico al mejorar la visualización y manipulación de los órganos durante la cirugía.
En estudios clínicos, se ha observado que el uso de análogos de GLP-1 en pacientes hiperobesos antes de la cirugía bariátrica o metabólica ha resultado en una reducción significativa de peso en comparación con aquellos que no recibieron este tratamiento. Además, se ha observado una mejora en las comorbilidades asociadas con la obesidad, como la hipertensión arterial, la diabetes tipo 2 y la dislipidemia. Estos resultados sugieren que la incorporación de análogos GLP- 1 en la etapa de preparación preoperatoria puede ser una estrategia eficaz para optimizar los resultados quirúrgicos, al reducir el peso corporal, mejorar las condiciones metabólicas y disminuir los riesgos asociados a la cirugía.
Tras la cirugía bariátrica o metabólica, hay algunos pacientes que pueden presentar pérdida de peso inadecuada o re-ganancia de éste luego de la intervención quirúrgica. El manejo médico con agonistas del receptor de GLP-1 constituye una opción segura como manejo complementario en estos pacientes. Éstos han demostrado ser útiles en esta etapa, ya que actúan sinérgicamente con los cambios anatómicos y hormonales inducidos por la cirugía bariátrica. Ayudan a mantener la saciedad y la restricción calórica, lo que contribuye a una pérdida de peso sostenida, también mejoran la composición corporal al reducir la grasa visceral y preservar la masa magra. Además, los pacientes sometidos a cirugía bariátrica con DM2 a menudo experimentan una mejoría significativa en el control glucémico, sin embargo, pueden requerir terapias adicionales para mantener la glucemia dentro de los rangos objetivo.
Los análogos GLP-1 son una opción terapéutica efectiva en este contexto, ya que estimulan la secreción de insulina y reducen la liberación de glucagón, ayudando a mantener la glucosa en sangre bajo control. La Cirugía Bariátrica también se asocia con mejoras significativas otras comorbilidades relacionadas con la obesidad, como la hipertensión arterial, la dislipidemia y la apnea del sueño. Los análogos del GLP-1 pueden ayudar a mantener y mejorar estos resultados, al contribuir a la pérdida de peso sostenida y al control de las condiciones metabólicas.
Es importante destacar que la elección y el manejo de los análogos del GLP-1 en el contexto de la cirugía bariátrica deben ser individualizados y considerar las necesidades y características específicas de cada paciente. La monitorización estrecha de la glucemia, la adaptación de las dosis y la evaluación de los efectos secundarios son aspectos clave en la atención de estos pacientes; por lo que se requiere un permanente control profesional.